“病人呼吸骤停,血压下降!”从常州市第一人民医院急诊手术室传来麻醉师急切的声音。病人今年45岁,06月16日凌晨突感剧烈头痛,打电话让朋友送自己到医院,等朋友到场时人已昏迷,到我院急诊检查明确昏迷原因为:大量小脑出血压迫脑干,立即送手术室准备做开颅手术。病情进展十分迅猛,病人从发病到呼吸停止仅仅2个多小时。1.挑战医学禁忌,微创手术显神奇呼吸停止,俗话讲就是“断气了”,同时又血压下降,预示脑干的呼吸、循环中枢功能严重受损,还能手术吗?脑出血病人常合并高血压,出血后由于颅内高压又将进一步导致血压飙升,因此业内有个常识:血压低是为脑出血病人敲响的丧钟!是开颅手术的禁忌症!清除小脑的血肿常规是需要开颅做的,手术部位在身体后方,需要病人俯卧位,血压不稳定病人翻身过程中都随时可能心跳骤停,而且翻身、摆放体位、开颅的过程,对需分秒必争的小脑出血病人而言太过漫长,即便手术能完成,病人脑干功能损伤已经不可逆转,即脑死亡。面对挑战,神经外科功能组官卫主任带领医疗团队决定打破禁忌,为病人实施立体定向下小脑血肿穿刺引流术。由于不用翻身,整个手术过程仅用时半小时。随着血肿的清除,病人血压很快就稳定了,并且出现了应该有的高血压状态。2.过五关斩六将,濒死患者终脱险血压稳定了,呼吸能恢复吗?还能苏醒过来吗?以往有病人就是因为呼吸不能恢复、长期昏迷,一直在医院打呼吸机,最终家属选择放弃治疗。手术只是解决了脑干即刻的压迫,但在随后几周,出血部位的脑水肿会逐渐加重,压迫脑干导致病情再次恶化。要不要通过大范围咬除病人枕部颅骨来帮助度过水肿高峰期?官卫主任团队决定再次通过微创外引流,结合药物的合理应用来帮助病人度过难关。治疗团队需要每天根据病人的影像表现及各项指标,随时调整脑脊液引流量及药物剂量。整个过程看似云淡风轻,实则暗潮汹涌,稍有不慎将前功尽弃!经过3周的努力,病人脑干受压彻底改善,自主呼吸恢复,顺利摆脱了呼吸机。尤其值得可喜的是,手术4周后病人意识逐渐转清。“这位患者的病情极其危重,进展迅猛,能挽救过来简直是个奇迹!这个奇迹是微创穿刺技术突破性应用的结果。”“而且这么长时间的脑室外引流和呼吸机支持,病人未出现颅内感染及严重肺部感染,可谓是过五关斩六将,我们神经外科NICU团队功不可没!”谈到整个治疗过程,官卫主任不无感慨。3.脑出血可防控,最佳治疗是预防就像这名患者,高血压病史已经多年,但由于年轻心存侥幸,没把高血压当回事,有病不治,再加上不规律的生活习惯,最终导致了令人追悔莫及的严重脑出血,所以这里有必要为大家简单科普一下。脑出血是急性脑血管病中最严重的一种,具有高致残和致死性。发病后6个月能恢复功能独立的患者只占20%,而死亡率则高达30-50%。出血多见于大脑,小脑出血仅占所有脑出血的10%。脑出血最主要的诱因是长期高血压得不到控制,因此控制好血压就能最大程度降低脑出血的发生。不像大脑出血有典型的临床表现如偏瘫、语言障碍,小脑出血患者最初可能仅表现为头痛,但往往更加凶险,病情发展快、死亡率更高。4.脑出血手术不开颅,是真的!当怀疑自己脑出血时,该怎么办?时间就是生命!病人家属应第一时间拨打120,将病人送到有条件手术的正规医院,辗转几家医院反而浪费时间。严重脑出血需要手术治疗,手术有开颅和微创两种,各家医院应根据自身的技术力量合理选择。当然,在常州一院,脑出血手术绝大多数是不用开颅的。传统开颅手术易损伤正常脑组织及毗邻的重要结构,常常手术看似完美,但手术本身的创伤往往抵消了手术的获益,病人术后并发症多、恢复慢。为解决这一难题,我院神经外科功能团队从2012年起,在全市率先开展立体定向下颅内血肿微创穿刺引流术,因其快速、便捷、微创等特点,手术适应症也在不断拓展,已造福众多危重症脑出血患者。官卫主任最后总结道:“近几年常州一院神外功能团队采用立体定向微创穿刺术,每年成功救治上百例严重脑出血患者,针对不同部位脑出血,形成了一整套较规范的个性化手术方案。术中将直径3mm的引流管精准置入颅内血肿腔,通过抽吸及引流达到治疗效果,由于手术时间短、创伤非常小,以往好多不能手术的合并有其他基础疾病的患者也因此受益。同时我们在国内也较早尝试将这项微创技术应用于严重小脑出血、以及大脑出血合并脑疝的患者,绝大多少患者预后良好。”
帕金森病是由于大脑深部被称为“黑质”的部位出现急剧的功能退化,不能产生一种叫“多巴胺”神经传导物质,使得脑部指挥肌肉活动的能力受到不同程度的限制,引起震颤、僵直和运动迟缓等症状。因此早期通过多巴胺的替代疗法可以取得很好的效果,这一治疗阶段称之为帕金森病的“蜜月期”。但随着病情的进展,药物的疗效会逐渐下降,服药量越来越大,并出现药物副作用如“异动症”和“开-关”现象。病情发展到这一阶段通过药物调整已很难进一步改善病人的症状了。脑起搏器疗法是近年来手术治疗帕金森病的新突破,是指应用微创神经外科手术,把电极植入到脑内特定的神经核团,再通过连接导线连接到神经刺激器,该刺激器植入胸部皮下,其大小和心脏起搏器相似。神经刺激器连续释放高频电刺激,抑制那些因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动,从而较全面地缓解患者震颤、僵直和运动迟缓等症状。脑起搏器手术分为刺激电极的植入和神经刺激器的植入两个步骤。刺激电极植入通过立体定向手术来完成。首先医生在患者头上安装立体定向头架,病人连同头架做磁共振扫描,在高分辨率磁共振图像上确定手术需要的神经核团,计算出手术所需的头部三维坐标。完成定位后进入手术室,患者在完全清醒的状态下接受手术。手术中医生在病人头顶部钻两个直径14毫米的圆孔,通过精确度极高的立体定向仪插入电生理记录系统,验证手术靶点的准确性,然后插入脑起搏器电极,并做一系列的刺激试验来观察刺激所带来的效果。测试效果满意后患者将在全麻下接受神经刺激器的植入,刺激器被放在病人胸部皮下,并用连接导线将其与刺激电极在皮下相连。刚植入的脑起搏器尚未工作,但有些病人已经有症状缓解的迹象了,这可能是由于电极植入部位脑组织的轻微水肿而产生的良性副作用,医学上成为“微毁损效应”,通常在术后几天内便会消失。未了避免干扰,观察真正的电刺激效果,医生会视病人具体情况在术后数周开启胸部的神经刺激器(开机),并筛选最佳电极刺激点和刺激参数(即程控,这一过程通常需要调试几次),以达到最佳的治疗效果和最小的副作用。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
帕金森病是一种神经系统慢性进展性疾病,病情将随着时间的推移逐渐恶化,虽不致命,但严重影响患者的工作能力和生活质量。由于患病时间长,患者及其家属在治疗过程中将接收到疾病相关的各种信息。但拥有大量的信息有时候并不见得是好事,在举棋不定的选择中您可能会错过最佳的手术治疗时机。因此,向专业医生咨询对您求医问药道路上的捷径。帕金森病患者最为纠结的问题是我适合脑起搏器手术吗?什么时候手术?手术安全吗?手术对我有效果吗?对一名具体的帕金森病患者,只要符合手术适应症、手术时机把握的好、同时手术又做得漂亮,手术疗效是可以保障的。如果您是原发性帕金森病患者,服用复方左旋多巴曾经有良好疗效,但目前疗效已经明显下降或出现较严重的运动波动或异动症,就可以选择接受手术治疗。至于手术时机,通常有主动选择和被动选择两种情况。主动选择的患者在药物治疗的“蜜月期”过后就来手术,病情发展到中期,尽管药效下降,但自己的日常生活起居还不需要家人担心,手术后生活质量将大为改观。被动选择的患者往往病情已发展到晚期,日常生活已离不开家人照顾,这时候病人除了肢体运动障碍严重外,均伴有吞咽障碍、精神及智力障碍等问题,这时候再手术效果就差。脑起搏器疗法是近30年来帕金森病治疗的新的里程碑,截止目前,全球已有超过14万名患者,中国已有超过8000名患者因脑起搏器疗法而重获新生。脑起搏器疗法是一种微创手术,不会破坏正常脑组织,电刺激后产生的副作用是完全可逆的,可以通过刺激参数的调整来消除。植入体内的装置也可以移除,因此为您保留了未来进一步接受其他治疗的可能性。但任何神经外科手术都没有绝对的安全,手术后脑出血、伤口感染都有可能发生,只是概率较开颅手术小得多。因此,在确定手术之前,医生除了考虑帕金森病本身之外,还要结合患者全身情况进行评估。一般说来,年龄大的、脑萎缩严重的、合并药物控制不理想的高血压及(或)糖尿病患者手术风险就高。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我科自2014年在苏南地区率先开展“脑起搏器”植入术治疗帕金森病以来,越来越多的帕金森病患者及家属来门诊咨询手术相关的问题。将问题汇总,不外乎以下几个,在这里我一并回答。1. 手术怎么做?简单地说,首先是将两根刺激电极植入脑内,然后将“脑起搏器”埋入病人胸部皮下,再用导线将电极和“脑起搏器”连接起来。医生只要在颅骨上钻两个小孔,将两根直径1.2mm的电极通过特殊的设备分别植入到两侧脑深部只有几个毫米大小的核团内。手术操作说起来很简单,但要精准地将电极放到目的地,需要目前神经外科最先进的仪器设备支撑。术前先要对病人进行3.0核磁共振扫描来清晰地显示脑部结构和手术靶点,然后将图像输入神经导航系统,通过该系统来预先设计好电极穿过脑组织的路径,确保电极既能准确地送到靶点,同时还要避开重要的神经血管。制定好了手术计划,具体操作并不是依靠手术医生在直视下用手来完成,而是需要将该计划设定在立体定向仪上,通过这种精密仪器来完成穿刺,穿刺到位后还要对病人进行测试,通过神经电生理仪监测和临时刺激来验证电极放置的位置是否正中靶心。以上过程是在局麻下完成的,病人要保持清醒,要和手术医生互动。剩下的过程也可以在局麻下完成,但为了病人更加舒适,我们都采用全麻。2. 手术安全吗?这种手术安全性高、创伤小、不破坏脑组织,避免了以往“细胞刀”手术由于神经核团破坏引起的不可逆的严重并发症。电刺激引起的大部分副作用是可逆的,即使发生,医生可通过程控仪调整刺激强度使副作用减轻或消失。但任何脑部手术都存在一定的风险,比如出血、感染,不少网站或报道介绍该手术时说非常安全就有些绝对了。不过从手术操作的角度来说,其风险较其他神经外科开颅手术要低得多。总的说来,合并有高血压、糖尿病的高龄患者手术风险要更大一些。3. 手术疗效如何?这是一个手术适应症和手术时机把握的问题。如果您是一个诊断明确的帕金森病患者,曾经对美多巴治疗有显著效果,现在药效明显下降或出现了药物引起的副作用如异动症,手术效果通常较好;如果是单纯以震颤为主的患者,尽管对美多巴无明显反应,手术效果也会很好;年龄小一些的患者较高龄患者效果好;病程中期的患者较晚期的患者效果好,千万不要等到疾病发展到已经丧失活动能力时才想到要手术。当然具体情况还是需要手术医生来综合判断。4. 手术后还要注意什么?通常手术后半年内要经过数次程控来寻求最佳的刺激参数,使“脑起搏器”达到理想的工作状态。帕金森病患者由于脑内多巴胺产生越来越少病情会逐渐加重,术后仍然要配合药物治疗才能使患者症状得到最大程度的改善。生活中病人要避免强烈的电磁干扰,如果因为其他原因需要进行核磁共振扫描,要向医生声明。在通过或接近安检装置(商场或机场)时,可以出示患者专属的识别卡,以避免神经刺激器受到干扰。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
立秋以后,天气渐渐变凉,每到这一季节交替时节,科里的高血压脑出血病人也明显增多。由于高血压脑出血是一种高致残率和高致死率的疾病,这类患者即使得到最好的救治,多数病人也或多或少会遗留下一定的残疾,因此,如何预防这类疾病的发生具有更加重要的意义。高血压脑出血可以预防吗?顾名思义,这是一种和高血压病密切相关的疾病。长期的高血压、动脉硬化会导致脑深部的小血管形成微小动脉瘤,当血压持续升高或明显波动时,会诱发这些微小动脉瘤破裂形成危及生命的脑出血。可见,预防脑出血的首要任务就是要控制好血压。好多病人来院时都没有明确的高血压病史,但在住院期间血压却高得离谱,通常需要静脉给药或者同时服用几种降压药好长时间才能把血压降到正常。不是所有高血压都会有症状,所以人到中年以后要经常量量血压,而且尤其要注意晨间血压管理。如果高血压病诊断明确,就一定要在专科医生的指导下合理用药,并适当改变您的生活习惯,如戒烟少酒、低盐饮食、减轻体重、避免情绪过分激动等。同时,异常脂血症和糖尿病是高血压病的难兄难弟,这两种疾病会明显增加动脉硬化的风险,如有这两种疾病也要一并积极治疗。秋冬季节,早晚温差明显,气温容易骤变,空气也变得更加干燥。这些因素常常导致血液粘度增加、血管痉挛、血压波动明显,导致脑血管病的高发。在这样季节里,患高血压病的老年朋友要更加关注自己的血压控制情况,多关注天气预报,注意保暖,室内保持适宜的温度,有晨练习惯的老年尤其要注意外出时保暖到位,避免过度寒热刺激导致的血压明显波动。要多饮水,少久坐,少牌座上情绪上的大起大落,以便能顺利度过这一多事之秋。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
高血压脑出血最常发生在脑深部称为基底节的重要区域,这个区域受到破坏后,根据受影响的范围,病人轻则手脚麻木、言语不利,重则偏瘫失语、意识不清,甚至昏迷死亡。那么对于高血压性基底节区脑出血,如何治疗对患者最有利呢?高血压性基底节区脑出血可采用保守治疗、先保守再手术治疗和立即手术治疗。由于高血压病是一种全身性疾病,加之患者年龄较大,病人往往合并多种内科疾病如冠心病、糖尿病和其他重要脏器功能的衰退,手术耐受性较差,故对入院时完全清醒的病人,首选保守治疗;在保守治疗过程中如因血肿的因素导致患者意识障碍加深,则转而采用手术治疗;对于入院时即神志不清的患者,应该积极手术治疗;而当病人已经深度昏迷、双瞳散大时,无论采用什么治疗方法效果都不好。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
高血压脑出血手术方式分为两大类,一类是开颅血肿清除术,一类是钻颅血肿穿刺引流术。这是两种理念完全不同的手术方式,前者强调血肿快速清除、迅速降低颅内压;后者逐步清除血肿、颅内压平缓下降。开颅术需要手术医生在直视下处理血肿,暴露血肿的方式包括骨瓣开颅、小骨窗开颅,手术中通过肉眼、手术显微镜或神经内镜来观察血肿清除情况。开颅术的优点是血肿清除快,对出血的血管可以电凝止血;缺点是创伤较大,在止血过程中有增加脑损伤的可能,术后并发症随之增加。钻颅血肿穿刺引流术不用暴露血肿,只需将引流管插入出血部位,随后通过注射药物将血肿溶解后引流出来,因此插管的准确性是整个手术的关键,各个单位根据自身条件可采用立体定向引导下穿刺血肿、神经导航辅助下穿刺血肿、CT实时监控下穿刺血肿和根据CT片定位徒手穿刺血肿。穿刺术的优点是手术创伤小,病人术后并发症少,住院时间短,治疗费用也少;缺点是如遇术中出血不能止血,还需要再开颅止血。既然有这么多的手术方法,哪种方法更有利于病人呢?对这个问题不能一概而论。就医生而言,自己最擅长的方法就是最好的方法,开颅清除血肿做得好的医生对穿刺术未闭擅长。就患者而言,如果是高龄患者,或同时合并心脏病、肝肾功能不全等其他较为严重的内科疾病时,首选穿刺术;对于开颅术和穿刺术均可采用的患者,比如血肿量中等大小、还未发生脑疝的病人,就病人预后及医疗费用等综合考虑,穿刺术优于开颅术。但对于血肿量大,已发生脑疝的病人,尽管我们已采用穿刺引流术成功治疗数例患者,但目前还是以开颅手术为主。本文系官卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
血肿穿刺引流术是目前治疗高血压脑出血创伤最小的一种手术方法。手术时只需在头皮上切开4~5厘米的口子,颅骨上钻直径约1厘米的孔,选取外径2~3毫米的引流管穿刺血肿腔,术中可抽取部分液化的血肿就能达到减压的目的,术后每天注入药物将残留的血肿溶解后引流出,通常3~5天就可把脑内积血引流干净。尽管操作简单,但该手术对穿刺技术的要求还是颇高的,其关键是将引流管置入脑深部血肿腔恰当的位置,这就要求精准的穿刺技术。目前常用的穿刺方法有立体定向引导下穿刺血肿、神经导航辅助下穿刺血肿、CT实时监控下穿刺血肿和根据CT片定位徒手穿刺血肿。立体定向需要在患者头部安装定位框架,耗时费力,神经导航对扫描图像要求较高,且这两种方法均需要特殊的仪器设备支撑,术前要再次头部CT扫描,不适合夜间急诊病人。CT实时监控下穿刺由于要占据医院公共资源,普通医院更是难以开展。因此大多数基层医院采用CT片定位徒手穿刺,这种方法最简单,但还是需要术前在病人头上贴上标记物后再次CT扫描定位。为了更加适应急诊手术的特点,我们根据立体定向的原理,自行设计了一套简单的定位穿刺仪(已获专利),并完善了经额穿刺技术(我们称之为简易经额部入路定位穿刺术),采用该技术,不需要重新CT定位扫描,大大缩短了术前准备时间,而整个手术过程通常半小时左右就可完成。
穿刺术不像传统的神经外科手术技术,在手术过程中不能直接观察到手术部位,穿刺术治疗脑出血会增加出血风险吗?与传统开颅术相比,疗效如何?为此我们采用简易经额部入路定向穿刺术连续治疗了30多例高血压基底节区脑出血病人,与我科同期采用开颅术治疗的50例病人进行了比较。两组均为脑出血量在30~90ml、尚未脑疝的病人,病人年龄、手术时机无差异。结果发现,穿刺术手术时间明显短于开颅术,手术死亡率、术后再出血率、再手术率、术后各种并发症发生率(颅内感染、肺部感染、癫痫、脑积水等)、住院时间、住院费用均明显低于开颅术,而病人预后好于开颅术。因此,对于血肿量中等大小尚未发生脑疝的基底节区脑出血病人,穿刺术是首选的手术方式。
俗话说:人是铁,饭是钢,一顿不吃饿的慌。可姜师傅近几年来常常受到来自吃饭、喝水的威胁,因为他得了一种奇怪的毛病,每当发病的时候,即使是喝口水都会让他的嗓子眼周围和耳朵根部疼痛难忍,甚至是一动不敢动。剧痛过后,也始终有如鲠在喉的感觉。到五官科检查了几次都没有发现什么问题,几经周折毛病终于诊断清楚了,是一种少见的舌咽神经痛。开始服用一种叫卡马西平的药物可以缓解症状,但渐渐药物失去了作用,增加药物剂量后反而导致昏昏欲睡。后来医生采用局部针刺后通电的疗法,疼痛得到了一段时间的控制。但最近又再次复发,用姜师傅的话说,痛起来简直要死过去的感觉。最后打听到常州市第一人民医院神经外科可以根治这种怪病,尽管听说手术有一定的风险,姜师傅仍然毫不犹豫选择开刀,希望能尽快从这种痛不欲生的生活中解脱出来。手术很顺利,术后那种令人恐惧的疼痛立即消失,姜师傅终于又可以放心大胆地喝水吃饭了。那什么是舌咽神经痛呢?舌咽神经痛是一种出现在舌咽神经分布区域的阵发性剧痛,疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃体、耳根部及下颌后部,有时以耳根部疼痛为主要表现。导致舌咽神经痛的罪魁祸首主要是神经周围的血管,这些供应正常脑组织的血管如果直接压迫到神经根部,就会引起上述症状,当然也有少数原因是由于局部肿瘤压迫或炎症刺激导致。因此如果怀疑是患了这种病,需要进行特殊的头部磁共振检查,了解是不是能够发现罪魁祸首,同时可以排除肿瘤。一旦明确诊断,可以先保守治疗,当保守治疗效果不好时神经外科医生可以采用一种叫做显微血管减压的手术方法进行治疗。由于这些神经血管和被称为生命中枢的脑干关系相当密切,所以手术要在手术显微镜下完成,医生手术中会小心地将压在神经上的血管挑开,并用一种特殊的材料将它们永远分开。当然有时候手术中会发现好几根血管跟神经都有关系,只有把真正的“责任血管”找出来手术才会有效,这就需要手术医生有丰富的经验才行。